2015-03-30

從民間立場談人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例:成果及影響
社團法人中華民國愛滋感染者權益促進會 林宜慧

我國愛滋專法「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」自1990年制訂,今年初正式通過第七次修正,並經總統公佈施行。愛滋議題在我國社會歷來偏屬冷門,法規修正次數卻異常頻繁,即便歷次修法各有時空背景,參與部門與利益團體確實逐漸增多。從最寬鬆的層面看,異動頻繁與涉入增多,形式上顯示議題正在脫離冷門,然則實質如何,有待檢驗。
 
我國民間愛滋組織過半成立於1993後的十年間,各自成立目的與服務項目或有同異,惟除本會外,長期以來對法律事務的參與並不積極,2007年第六次修正前出現改變,「關愛之家迫遷訴訟案」是關鍵,當時有超過十個民間組織參與全條文意見討論,這些參與的民間組織,甚至有非以愛滋服務為主的,並且有幸得到立委積極支持,使民間意見能夠在審議過程中得到最大程度的保留。
 
本次法案修正過程與前次多有差異,民間組織的參與形式也有了變化。政院版修正草案在去(2014)年上半年進入立法院,爾後民間組織才匯合,匯合的民間組織包含:小YG行動聯盟、台灣世界快樂聯盟、台灣基地協會、台灣露德協會、台灣同志諮詢熱線協會、帕斯堤聯盟、台灣紅絲帶基金會、台灣愛之希望協會、台灣愛滋病學會、愛滋感染者權益促進會、台灣懷愛協會與台灣關愛之家協會等12個組織,首次集會後共同成立「民間愛滋修法聯盟」,後期再有台灣外籍愛滋政策修法聯盟加入。
 
有鑑於政院版草案欲修正者皆為重大政策議題,包含三大項:一、愛滋治療費用政策的重大變動(第十六條),免費愛滋治療由終生提供改為確診後兩年,之後回歸健保制度由感染者支付部分負擔;二、原「篩檢需由當事人同意」的法條,增列例外(免當事人同意)條款(第十五條之一);三、刪除外籍感染者確診後遣送出境規定(刪除第十八、十九、二十條)。民間組織鎖定針對政院版草案進行逐條討論,而不走全條文討論。
 
民間版草案獲得部分立委支持,其中楊玉欣委員最為熱心積極,在草案進入一讀前後,多次召集相關部會針對爭議條文進行協商,然而,三大議題終究沒有能夠完全在三讀前取得共識。三讀當日,蘇清泉委員現場提出第十六條修正條文,卻恰好與民間組織最初版本幾近相同,連同設計為兩年日出的規劃都如出一轍,審議現場幾經磋商以蘇版通過,對民間組織而言,誠為意外之喜。
 
以台灣民間愛滋組織的性質與現況,放置於我國政治架構與立法系統中,根本上不具先天優勢,做為非營利法人的體質,相比於其他民間組織且人數與人力皆少;後天條件上,民間愛滋組織多數社會影響力低、政治資源與籌碼近於零、具備法律專業與公共關係專長者極為有限,此間種種,無一有利於法案介入操作。
然而,民間組織又多數屬於第一線與愛滋感染者及其家屬親友長期接觸者,累積大量民間疾苦與左右為難的真實經驗,在轉化法條時,便多了更柔軟與體諒的心情,在各個角落進行填補張網,希望修法後沒有人因此而墜落。
若修法是角力,這是我們唯一的籌碼。
 
本次條例修正,總共修正第二條、第六條、第十六條、第十七條、第二十三條、第二十七條,增訂第十五條之一,刪除第十八條至第二十條,通過7項附帶決議。其中第二條修正為因應政府體制變更,第十七條為將愛滋感染者遺體通報期限調整回歸傳染病防治法對第三類法定傳染病規範,第二十三條為調整醫事人員發現感染者未依規定通報之罰鍰數額與傳染病防治法一致,其餘增修刪除條文皆與前文所提三大議題相關。民間組織憑藉服務經驗,以下依議題逐項檢視本次修法成果與可能造成之影響。
 
一、愛滋治療費用政策的重大變動(第十六條):
愛滋醫療費用經本次修正,將於2017年二月起,部分回歸全民健保制度。主要條文為第十六條第三項至第五項,以及第二十七條第二項:
 
第十六條第三項至第五項:
感染者自確診開始服藥後二年內,以下費用由中央主管機關予以全額補助:
一、人類免疫缺乏病毒門診及住院診察費等治療相關之醫療費用。
二、抗人類免疫缺乏病毒之藥品費。
三、抗人類免疫缺乏病毒藥品之藥事服務費。
四、病毒負荷量檢驗及感染性淋巴球檢驗之檢驗費。
五、其他經中央主管機關指定之項目。
前項費用於感染者確診開始服藥二年後,全民健康保險保險對象應自行負擔之費用及依全民健康保險法未能給付之檢驗及藥物,應由中央主管機關編列預算支應之。
前兩項補助之對象、程序、廢止及其他應遵行事項之辦法,由中央主管機關定之。
 
第二十七條第二項:
本條例第十六條第三項及第四項之修正條文,自公布後二年施行。
 
另有相關附帶決議一項:
建請衛生福利部疾病管制署及中央健康保險署於本法第十六條修正案通過後六個月內邀集專業學會、民間團體、指定醫院代表與全民健康保險會開始協商,訂定愛滋相關醫療、藥品、檢驗等費用之總額部門、預算分配方式與支付標準(含藥品給付規定),其抗病毒藥物治療之準則應以實證醫學為依據,以獨立於醫院部門之專款支應、部分負擔由中央主管機關編列預算支應。經濟弱勢等感染者之費用補助辦法與相關配套措施,由中央健康保險署與疾病管制署於修正案通過六個月內,邀集上開團體進行協商,由疾病管制署編列預算支應之。
 
依法之明文,本項政策將於2017年二月後正式啟動,屆時,感染者服藥後兩年內之愛滋醫藥費用,由疾病管制署公務預算支應;兩年後則回歸全民健保,而依全民健保規定,在愛滋治療需民眾自費部分,仍由疾管署支應。亦即,對於個別感染者而言,不論處於服藥兩年內或兩年後,在愛滋治療的支應費用部分,皆有疾管署公務預算抑或其與全民健保的協力支持。
 
這樣的修法結果,以民間立場而言,近乎圓滿達成參與修法工程的預期。
「讓愛滋醫藥費用回歸全民健保」,是民間機構經歷2009年以降、相關辯論之後的共識,雖此處以「共識」稱之,或者不盡百分之百真實,然不至顛倒黑白。
乃「回歸健保」於部分意見,或者確實本於「疾病平等」初衷而積極倡言,然,亦有部分視「回歸健保方為平等」為箭矛者,持之以拒「感染者部分負擔愛滋醫療費用」之議。
此間論述多數著眼於我國既有全民健康保險承擔全國人民之健康責任,且全民健保對我國民眾採強制加保制度,即便是愛滋感染者,亦無例外;則愛滋此疾與感染者們,自不應被全民健保排拒於外;復,彼時愛滋由全民健保退出,即便是檯面上端出的理由,也難辭污名。
再加上,愛滋醫療費用離開健保轉疾管署公務預算支應後,愛滋與我國一般醫藥體系漸行漸遠,回歸健保,確實是使愛滋正常化之道。
 
愛滋醫療費用花落誰家,幾經翻轉。初期之所以能入政府專門預算,實在是當時愛滋感染者人數少卻病況慘烈,又有傳染性疾病的身份,衛生署防疫處職責所在卻也承擔得無甚壓力。至愛滋納入全民健保,且入重大傷病之列,顯示主流輿論在當時並未改變視愛滋為重大疾病的態度,後全民健保財務狀況日漸敗壞,迄2005年,終以財務理由將愛滋移出,2006年起,復回衛生署疾病管制局,感染者原持有之健保重大傷病卡失效,改由疾管局製發全國醫療服務卡,供醫事人員辨識病人身份,將愛滋醫藥費用申報疾管局,健保局為代收代付機關。
此後,僅僅三年安然,2009年起,疾管局提出因預算不足,開始積欠全民健保愛滋醫藥費用;2010年起,出現要求感染者在公務預算體系下,部分負擔愛滋醫藥費用之議。
 
仔細看來,歷年來只要出問題,癥結必在費用;「愛滋醫藥費用是否確實過高」是第一個層次的問題,而「誰來為愛滋醫藥費用買單」則是第二個層次的問題,道理上,兩個問題可分而治之,亦可合而理之;奇妙的是,歷來合而理之的路線,似乎便難以脫離愛滋議題生而纏身的因果譴責宿命,終導致無以理之的結果,這對我國社會毋寧是個警訊,污名遺毒並未隨著時間消逝。
 
此翻修正,於感染者而言,最大也最關緊要的成果,便是為個人在愛滋醫療費用上的支出可能性與支出額度做出最大程度的守護原則,因此,如何確保每位感染者都能在最大守護範圍內,這是修法後需要積極關注的。
 
並且,愛滋離開健保制度已久,這幾年間,健保相關審議與計算制度多有更迭,舊經驗必然已不足以因應新制度,在重回健保路上,如何確保銜接順利,使愛滋安全融入健保現制,使感染者不被醫事機構的管理階層視為賠錢貨,醫病雙方在新制度下,都能夠安身立命,則重症感染者不必擔憂成為醫療人球,醫者亦能一如往常放手治療。
 
此間種種,幸本次修正顧及政策轉折重大,將生效日推遲至兩年後,準備時間尚稱充分,各方意見當可充分交換,期正式上路平安順利。

二、原「篩檢需由當事人同意」的法條,增列例外(免當事人同意)條款(第十五條之一):
第十五條之一:
有下列情形之一者,因醫療之必要性或急迫性,醫事人員得採集檢體進行人類免疫缺乏病毒感染檢測,無需受檢查人或其法定代理人之同意:
  一、疑似感染來源,有致執行業務人員因執行業務而暴露血液或體液受人類免疫缺乏病毒感染之虞。
  二、受檢查人意識不清無法表達意願。
  三、新生兒之生母不詳。
因醫療之必要性或急迫性,未滿二十歲之人未能取得法定代理人之即時同意,經本人同意,醫事人員得採集檢體進行人類免疫缺乏病毒感染檢測。
另有相關附帶決議一項:
醫事、警察、消防或其他執行業務之人員因針扎、尖銳器材劃傷或執行業務中發生血液或體液暴露之情事,有受人類免疫缺乏病毒感染之虞者,應於暴露情事發生後二十四小時內完成回報紀錄,記載時間、地點、血液或體液來源、事件過程及證人,方得對血液或體液之來源當事人採集檢體,以不具名方式進行人類免疫缺乏病毒檢查。上述紀錄並應於一週內送至所在地直轄市、縣(市)衛生主管機關備查,以避免醫事機構浮濫逕行篩檢。

第十五條之一第一項第一款是本次法案修正過程中,爭議最大者。
醫事警消等在醫療過程或勤務執行過程,接觸到含有愛滋病毒的血液體液,並非全然可避免,受針扎或於急救過程沾染新鮮血液等,並不那麼罕見,雖不一定導致業務執行人員真正感染愛滋病毒,但在高度心理壓力與漫長等待期間的雙重擠壓下,醫事警消人員對於面對愛滋感染者頗有怨懟排拒;不可晦言,基本知識不足與愛滋污名是高壓的最大緣由,而一旦意外發生,再有專業,也極少可以安然面對安心等待,今日修正條文的種籽,早已埋下許久。
 
這種雙邊緊張的情形,在不時的相關新聞事件推波助瀾下,一次往人心深入一些,緊張逐漸演變為對立,而對立強度在11年「愛滋器捐事件」之後被提升到高峰,一時之間劍拔弩張。
 
平心而論,器捐事件與本議題實在無甚相關,也著實罕見,不宜與一般醫療行為相提並論;然而,事件的受矚目程度與延燒程度甚廣,使醫事人員人心惶惶,一時之間,不論有關無關,只要與愛滋沾上邊的事兒,都得審酌再三,私下裡,幾位往常都樂意為愛滋感染者手術的醫師,在那段時間裡,紛紛婉言保留。
 
事實上,雖然意外難以全然避免,但依照疾管署行之有年的「暴露後預防性投藥」統計,我國無人因執行業務關係而受愛滋感染;一般醫療行為或常規警消勤務,面對愛滋感染者,委實不需太過擔憂,因此受感染的危險性實在極低,標準防護措施與一般勤務執行規則便已足夠。
 
然而,這些統計數字與醫學常識,沒有能夠達到說服的效果,醫事警消沒能因此而放下面對愛滋感染者的焦慮,這些焦慮在本次修法中便開花結果。
 
在協商過程中,民間機構有感於個別民眾在面對醫事警消時,雙方權利不對等的現況,為避免本項規定遭到濫用,惡化愛滋醫療現況,便在民間版本中,增列出重重評估與救濟機制,無奈沒能成為共識,只能轉列於附帶決議。
 
依照公布條款,本款之使用,必須限於存在醫療必要性或急迫性,然所謂「醫療必要性或急迫性」不具有法律明確性,未來遇有爭執,便可能於此生認定疑義,而對疑義有認定權威者,於行政層面,自回歸本法之主管機關認定無疑,但若見諸法院,訴訟攻防幾輪下來,要仍維持興訟原貌,若無法律專業與訴訟能力介入,單憑一己之力,並非易事。
 
本項爭議條款,表面上反對最力的,似是愛滋社群,然這大約是因為前文所提的那些新聞事件,已然種下雙方心結,並且,條文立法方式,易生各自解讀之虞,雖則這中間多為立法技術限制所致,非為蓄意闖關而為之,但法條文字已成,所謂初衷或原意,便只留臆想。
 
若將本條交付長期與愛滋事務無涉之人試讀之,便有機會釐清,本項規定,所指涉對象並非針對愛滋感染者,而是「一般民眾」,而我國社會大眾歷來多數自認與愛滋無關,表現在本法的實際層面上,便極可能是積極配合的態度,「意外發生了,人家要血液檢查,我們就配合」,大約與本法實施前,不致有太大落差;背後有關個人檢驗自主權利或醫療品質等關乎條文本體之爭,或者已經太過遙遠,而這段距離,將會是未來我們要面對的問題根源。
 
本條第一項第二款與第三款,於協商過程,幾無爭議,一路通關。
 
本條第二項賦予未滿二十歲之未成年人擁有接受愛滋檢驗的自主決定權利,乃未成年人依法並不享有完全權利,實務上,醫事檢驗人員長期困擾於對未成年人提供愛滋檢驗是否應同時取得其法定代理人之同意、未成年人之愛滋檢驗結果是否應告知其法定代理人、未成年人於個人愛滋醫療方案是否存在自主選擇餘地等等,本項條文所確立者,嚴格來說,僅有「肯認未成年人有接受愛滋檢驗權利」乙項,尚未觸及其餘。

三、刪除外籍感染者確診後遣送出境規定(刪除第十八、十九、二十條):
有相關附帶決議一項:
於本法第十八條至第二十條刪除案通過後,衛生福利部應會同外交部及內政部入出國及移民署與相關部會,針對因為感染事實導致逾期居留之外國人、大陸地區人民或港澳地區居民,以個案審查方式核發效期六個月內之臨時停留許可或其他證明文件,協助其在臺灣重新申請居留,於本法修正施行後一年內為限;申請居留與歸化之體格檢查項目應去除人類免疫缺乏病毒感染檢查。
我國自愛滋條例立法(1990年)以來,對外籍愛滋感染者的強制檢驗與入出境限制即存在,迄今有近千位外籍人士被要求離開台灣,因此中斷在台學業或工作、被迫與配偶子女分居兩國等人倫悲劇時有所聞。
台灣因此被聯合國列入「全球仍有愛滋入出境禁令國家/地區」之一,不時於國際場合遭點名;本項規定亦違反我國2007年簽署之消除對婦女一切形式歧視公約(The Convention on the Elimination of all Forms of Discrimination Against Women, CEDAW)與2009年經立法院批准之兩公約(為『公民與政治權利國際公約』與『經濟社會文化權利國際公約』)(International Covenant on Civil and Political Rights, ICCPR / International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, ICESCR)等國際公約;這條包藏「愛滋為外來疾病」汙名的排外歧視條款,早已不合時宜,終於在今年正式走入歷史。
 
在本次條例修正期間,本議題意外的並沒有引起太大反彈。自然不是各界一面倒的支持刪除法條,「外籍愛滋感染者若不離台,置我國民健康安全於何地」與「外籍人士的愛滋治療難免動用我國醫療成本」兩大質疑歷來不曾缺席,本次也不例外,但整體來說,力道已經不如以往,兼以本次由政府定調刪除相關條款,也一定程度的壓制了反彈,但我們應該留意的是,此事並非已達社會共識,我國人對外籍愛滋感染者所持態度,從修法後,部分公衛人士堅持應將其一體納入個案管理系統,可窺一二;此議題未來需要審慎處理,建議相關單位應著手規劃概念重塑工程,如若不然,未來負面社會事件一旦一件一件發生,勢將動搖未穩之根基。
 
民間機構在協商過程中,爭取對於有違法居留事實的在台外籍愛滋感染者,提供就地緩衝救濟機會。這是許多國際公約對「難民」安置的慣用手法,因為我們理解這些外籍人士淪落到目前非法境地,肇因於不合時宜的規定,這些過時的陳舊規定,視個人感染愛滋為犯罪,以要求離境為懲罰,不僅僅對個別外籍人士造成個人生命的重大改變,許多也牽連配偶子女或長輩手足,違法居留通常是最後不得不的選擇。
 
修法後,外籍愛滋感染者將不必擔憂遭到強制出境的處分,外籍人士申請在台居留,也不再需要附上愛滋檢驗陰性報告,愛滋正式與入出境限制與停居留審核脫勾,這是重大成就,數十年來的悲劇,終於告結。
 
至於外籍人士若有意在台檢驗治療,其費用計算問題,雖迄本文寫作時間,疾管署已表達「外籍人士之愛滋醫藥費用全額自費」立場,仍另有全民健保部分應研議之,乃外籍人士若已有我國合法健保身份,而經本次修法,愛滋又已確定轉銜回健保內,如何在健保內規劃一套最適辦法,便不可逃避。

綜觀本次法案修正,成功推動愛滋回歸健保常軌,順利解除對外籍人士之入出境與停居留現制,確實使愛滋朝向一般化與正常化理想前進,應為本條例歷次修法結果最值予紀錄,而過程中諸多正反意見,期不因修法完竣便拋諸腦後,則未來不論將面臨第八次的修正工程,或如人言所謂「乾脆廢掉愛滋條例」,都有賴以積累之。

致謝:謹以本文向愛滋行動聯盟全體致謝,因為有您們無私的投入與參與,這次民間參與修法過程才能順利推動,並且得到不盡美好但可接受的修法結果。本文出稿前不及一一得到各位斧正,尚祈不棄。
 
 
本文發表於《愛之關懷》季刊第90期(2015年3月30日)

相關愛滋人權議題: 其他未分類
本系統已提升網路傳輸加密等級,IE8及以下版本將無法支援。為維護網路交易安全性,請升級或更換至右列其他瀏覽器。