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【淺談雞尾酒混合療法之副作用/張維】

  台灣地區正式使用愛滋雞尾酒治療方式已經滿兩年了。政府為了鼓勵人民勇於做愛滋篩檢,早就立法通過對愛滋醫療給付採取衛生署專案處理完全免費的政策;而今愛滋醫療業務轉由全民健保給付,將愛滋病比照重大傷病方式處理,所以愛滋感染者/病人使用的雞尾酒療法的藥物完全免費,已比其他亞洲國家的福利好,這也表示台灣漸漸邁入福利社會制度。愛滋藥物一個月大約要花費三萬元新台幣,一年大約花費36萬。

  目前台灣引進的抗愛滋藥物可略分為兩大類,一為反轉錄脢抑制劑如3TC、DDI、DDC、D4T…二為蛋白脢抑制劑,如indinavir、ritonavir、saquinavir、快利佳…等多種藥物。服用藥物的目的是為了抑制愛滋病毒在體內的繁殖。所謂的雞尾酒療法就是將多種抗愛滋藥物合併服用,這樣的治療方式被世界各地醫生接受且使用,並認為是現今最有效控制體內愛滋病毒繁殖的方式。而台灣醫生通常是將兩種反轉錄脢抑制劑及一種蛋白脢抑制劑一併使用。所以有點像心臟病、糖尿病等慢性疾病,每天需要服用藥物一樣,使體內藥物濃度保持恆定以抑制病毒,不至產生抗藥性。所以醫生都嚴禁病人停止服用或吃吃停停,以免產生抗藥性。

  一般而言,所有的愛滋藥物都有共同的副作用,如噁心、腹脹、味覺改變、疲倦現象等共通的身體不適,但其中也有些藥物有比較特別的副作用如貧血、週邊神經炎、胰臟炎等;也並非所有服用者都會出現相同不適現象,只有部分的人會產生。大部分的副作用會在一段時間內消失。

為了解服用愛滋藥物的副作用,我們訪問了正在服用的朋友,聽聽他們服用時的感覺:

◎ 韓森、九孔的副作用:暈眩不適

  感染十七年的韓森曾服用AZT、3TC、Crixivan(indinavir)。剛服用時常覺口乾,每天都得喝許多水,有一點點頭暈,但兩個星期後症狀都改善了。由於韓森有看中醫的習慣,醫生也知道他的感染狀況,用中醫調養後,身體不適很快就消失了。病毒數也控制在幾乎測不到的程度,CD4也由 62升至503,控制得很好,現在沒什麼副作用。
   從1988年初開始服用AZT、3TC及 saquinavir的九孔,吃三天就開始腹瀉、嘔吐,據他說是吐得死去活來、不能走路。吃了一個多月,由於副作用對他的身體影響相當大,台大醫生因此建議他更換為DDC、3TC、Crixivan,服用後卻開始持續發燒,全身發麻,之後又引起腎結石。由於當時九孔的cd4免疫細胞約700,相當於正常人的狀況;於是醫生認為此個案副作用太大,建議暫時不服用任何抗愛滋藥物,等免疫細胞降低再做打算。在他服用雞尾酒治療時也一面服用中藥,九孔認為看中醫時拉肚子的狀況有些改善,晚上比較好睡。
   中醫師李先生有五十一位感染者前來求診。他說:「使用中藥是為了讓病患調養體質及身體保養,可以減輕感染者服藥的不適。」他不認為會與西醫有所牴觸。

◎ 小張用藥有疑惑

  三十幾歲的小張於1988年三月服用Saquinavir、AZT、3TC沒有任何副作用,但最近報告發現病毒量回升;原醫生因出國深造而由一位新接觸愛滋門診的醫生繼續看病,並且開給他AZT、D4T及Crixivan。印象中前兩種藥是不能一起服用的,因此醫生的醫囑引起他的疑惑。他請教一些民間單位,也認為醫生可能配錯。可是這個醫生非常堅持他所配的藥沒問題。然而在衛生署所列的配藥方式中,這兩種藥是不可以一起使用的。小張於是分別詢問兩家指定醫院的醫生,證實原醫院新醫生配錯了。由於他的多方查證,使他有更正確的用藥知識而消除疑慮;最後他改用AZT、3TC及Crixivan且無副作用。CD4現約500。
   生產 Saquinavir的羅氏藥廠專員說:Saquinavir是所有蛋白脢抑制劑裡副作用最小的,主要包括腹瀉、噁心。國內外一些報告發現少部分使用者會在服用約滿一年時病毒數增加。由於台灣未引進測試有抗藥性的愛滋病毒試劑,若病人發生抗藥性通常都按照一定程序換藥。其實D4T是取代AZT的新藥;前者為最古老的抗愛滋藥物,少數人會產生貧血現象,所以這家公司又研發出D4T取代之,其副作用大致相同,合併使用時就容易引起副作用的增加。

◎ 阿旺的副作用:腎結石

  四十歲的阿旺曾有腎結石病史,所以醫生建議不要服用Crixivan,因此藥服用者易造成腎結石,而改開3TC、DDC及Saquinavir。阿旺服用後沒有任何不適,只有輕微拉肚子,但經過過半年就沒副作用了。他平常吃維他命、健康食品並且熱中運動。他認為運動對健康很好,大家都該養成運動習慣。服用兩年期間他只有一次感冒而已,所以不會跟著流行(感冒)走了;而且免疫指數上升至900,病友聽到都很羨慕他,直說比平常人的免疫力還要好。
   生產Crixivan的默沙東藥商說:研究顯示約4%的人會產生腎結石現象,所以服用此藥者每天需服用一千五百毫升的水。若產生腰痛、結石現象,建議詢問醫生如何處理。而公司正著手製作有關服用此藥物的用藥及飲食…須知等,這對於感染者將有相當的幫助。

◎ 阿玲夫妻的副作用:幾乎沒有

   阿玲及先生都感染愛滋病毒,夫妻現在吃AZT、3TC及Crixivan,無副作用,除膽色素稍高外無任何副作用,CD4指數也從200跳升到400多,效果輝煌。台大陳茂源醫生說:「有關用藥以及副作用的判斷都根據藥商提供的研究資料,對於副作用大到影響生活的朋友,我會更換新藥讓副作用獲得改善。」目前國外核准上市的新藥,都有機會在台報請衛生署採購。

  有些人服用藥物不會有任何副作用;有些人卻會有一些不適;另一些人則在持續服用藥物後,副作用逐漸減輕甚至消失;但有少部分的病友,副作用所帶來的影響一直持續。這時候醫生就必須視情況換藥以減輕副作用。每種愛滋藥物都內附一份藥物新知的說明書,病友不妨拿起來讀一讀,了解用藥的知識與權益。倘若出現任何身體不適的徵兆,還是得和醫生討論。擅自停藥將嚴重影響疾病的控制狀況! (1998年張維原作,2003年黎斯特修訂)


【紅絲帶時間:以全球為思考觀點的愛滋病流行趨勢】

→(非洲)經由母體垂直傳染的兒童帶原者:
  根據聯合國愛滋部門的統計,至2002年底前全世界有四千兩百萬名愛滋感染者,其中十五歲以下的比例為13.1%──平均在2002年新增的五百萬名感染人口中,十五歲以下的感染比例就高達四成(兩百萬人)。而且由於教育水平、衛生條件、及醫藥資源與醫療設備的不足,這些兒童或青少年九成都來自撒哈拉以南的非洲國家。

  目前全世界有70%的愛滋人口分布在撒哈拉沙漠以南區域(其中婦女的比例為58%),特別是在烏干達、桑比亞、坦桑尼亞等國。我們從盧安達懷孕的婦女中有將近35%感染愛滋病的數字可窺知一二。某方面可能由於各種客觀條件的匱乏所致,另一方面非洲國家普遍存在一夫多妻制及賣春等性風俗,導致他們以多產和自然死亡率來控制人口,從夫妻交互感染至母子垂直感染,疫情愈發不可收拾;特別是在大都市,每十人就有一個是愛滋感染者。而從超過三成非洲兒童均已感染愛滋(在沙哈拉以南地區,十五歲以下的愛滋人口幾乎高達三百萬)的統計數字來看,現實處境令人怵目驚心。

  我們提到,母子垂直感染是佔目前總比例5-10%愛滋病患感染原因;也就是說,如果母親是愛滋感染者,極有可能(約30%的機率)經由:懷孕時(胎內)血液感染或生產時的產道感染等等途徑,經由胎兒與母親的體液交換而感染。因此站在維護自己與新生兒權益及生存權等前題下,我們呼籲女性朋友:
  1. 在婚前與男友進行愛滋檢查,確定雙方均未感染愛滋病毒;
  2. 若任何一方檢驗出是愛滋病毒感染者(HIV+),您和您的伴侶婚後不妨考慮避孕;
  3. 萬一您已感染愛滋,又未能及時避孕而受孕,可與您的婦科醫師商議是否進行墮胎手術。或者您決定願意冒著讓他失去雙親的風險而生下孩子。

→(亞洲)的愛滋成長人口失去控制:
  根據聯合國愛滋部門和世界衛生組織的統計,至2002 年底,全世界已有四千兩百萬名愛滋人口( People Living With HIV/AIDS),光是亞洲和大洋洲就有七百二十萬人。預計2002年全世界因愛滋而喪命者高達三百一十萬人,新增感染人數則為五百萬。

  亞洲的愛滋病擴散情形到底有多嚴重呢?光是2002一年,亞洲的愛滋人口平均成長了一成。印度是全世界第二嚴重的疫區(僅次於南非),其愛滋人口在2001年底以前就突破了三百九十七萬。而在中國大陸,2002上半年的官方統計數字為一百萬愛滋人口,其中新增感染人數更成長了17%,這個數據比疫情擴散趨緩的其他亞洲地區要高出許多。

  我們知道,在中國大陸,由於賣血、毒癮等難以管理的感染行為,尤其是在華東(如湖南、雲貴、廣東、廣西等地)的鄉村地區,若再不採取有效的防治措施,預計到了2010年,整個中國大陸感染愛滋病感染愛滋的總數將高達一千萬人!無怪乎許多專家皆預測,人口眾多的中國大陸將是下一波愛滋疫情最烈的國家。聯合國愛滋部門宣稱,若照目前的速度持續擴散下去,2002年到2010年全球將有超過四千五百萬個人感染愛滋,這些人多集中在全世界126 個中、低收入國家,其中40%都是來自亞洲。對於亞洲地區的政府和人民來說,阻止愛滋病的進一步擴散已經是刻不容緩的共同任務了。


【關於檢驗:初期症狀的若干觀念】

→何謂初期急性症狀?空窗期有多長?
   很多網友常問到初期急性症狀,到底是指病毒攻擊人體所造成的症狀或人體對病毒之免疫反應?感染愛滋病毒的空窗期到底多長?當然這中間牽扯到很多專業的領域以及儀器或操作的變因,所以通常很難聽到確切的感覺。儘管如此,根據許多國外的專業文章,我們還是可以整理出以下幾點:

  一、初期急性症狀是人體免疫系統在感染HIV後,約一至四週之間認出病毒入侵,以及正大量複製而產生之非特異性免疫反應(所以因人而異)。抗體會於症狀出現後逐漸形成,但尚未多到除RNA PCR以外測試技術可偵測出之濃度。
  人體會先產生一種叫做IgM的抗體,之後再產生IgG。當IgG逐漸累積到一個平穩的濃度時,IgM則在達到高峰後即逐漸與抗原(病毒)中和而下降、終至消失。IgG抗體則持續產生以抑制病毒,並在兩、三個月內達到平衡濃度,直到發病前一到三年才逐漸下降,此時病程尚未嚴重到成為愛滋病的程度。當嚴重愛滋病症發生時,免疫系統再也無法有效產生抗體,遂進入病程最後階段(約一到兩年)直到死亡。

  二、「空窗期到底有多長」是一個許多人想知道的問題。其實這個問題必須配合一些條件才可能回答。若以初期急性症狀出現的時間為依據;則第三代Elisa(同時檢測IgM及IgG抗體)可於症狀出現日起一到三週後測出有無感染(因人而異)。假設症狀滿兩週時即出現,則空窗期約為五週。若第二代Elisa(僅對IgG反應)則須再加兩到三週,即為八週。不過,我們知道目前台北市立性病防治所以及各大醫院皆使用第三代 Elisa 試劑,以下就以第三代Elisa的檢測時間為主,以免網友產生混淆。另外一旦懷疑有症狀而去檢驗者,通常95%以上受試者RNA PCR檢驗皆已呈陽性,只有極少數人的特異體質會有較特殊之表現。

  在此我要提供部分恐愛滋人士(AIDS-Phobia )有關愛滋的正確知識。人體在感染HIV病毒後,病毒首先會進入受感染處附近的淋巴結,並以淋巴球細胞為工廠開始大量複製、繁衍。然後病毒會擴散至其他部位淋巴結大量複製,且一直隱藏在這些淋巴結中;最後才隨著淋巴組織而擴散進入血液內,繼續以T4淋巴球為工廠大量複製,並且造成免疫細胞死亡。每天殺死的淋巴球約一百億,而免疫系統每天僅能生成約二十億個,故人體的免疫力會隨著時間而逐漸降低。

→初期症狀並不具特異性,唯有進一步驗血得以論斷感染與否!
  一個人被感染後,大約五至七天即具有傳染力,且在初期症狀出現前約三天,到出現後至症狀消失期間具有最強之傳染力。並且在發展成愛滋病時,傳染力才會再度提高。在潛伏期時傳染力是十分低的。通常RNA PCR在症狀出現前數天、或出現後即立刻呈現陽性反應。抗原P24或DNA PCR約在RNA PCR開始陽性反應約五至十天後才呈現陽性反應。至於常用的第三代Elisa抗體測試又需約七到十天後才呈現陽性。至於西方墨點法又比第二代Elisa檢驗更晚才會呈陽性。然而:

  一、所謂初期急性症狀是建立在「懷疑」的基礎上,但症狀並無特異性而且可能十分輕微;亦可以是十分嚴重的(可發生之症狀包括下列組合之任何若干項:發燒、喉痛、疲累、食慾變差、體重減輕5%以上、夜間盜汗、頭痛、肌肉關節痠痛,上半身、臉部或四肢皮疹,週邊神經症狀,口腔潰瘍,念珠球菌或EBV感染、生殖器潰瘍……等等)。在無治療或有治療的情況下,通常一、兩週內也會自行消失,少數人會持續得更久一點。

  二、若「懷疑」是初期急性症狀而在空窗期過後檢驗;結果為陰性則表示該症狀非由HIV 感染所造成,應可放心。

  三、但極少數人空窗期可能特別長(請注意是極少數人,且此種案例的機率仍可以用客觀的篩檢時程而排除之),而且HIV 感染攸關性命,因此即使檢驗為陰性仍懷疑受感染或心中不安,則不妨等到半年後檢驗若仍為陰性,即可完全排除感染之可能性。

  我必須再次強調,先前所說的三週即知檢驗結果,須以懷疑出現HIV 急性症狀的發生日為基準。若檢驗者的急性症狀較晚發生,則所需等待之總週數相對較長;例如滿四週時懷疑出現症狀,則空窗期為七週。(編按:此處之四週與七週皆為舉例,依照學理假設Elisa三代檢驗能在感染三週後,即知是否感染。請勿再以本文來質疑正式回覆的六到八週--因兩者所說的空窗期計算基礎是不同的。)

  另外,極少數無症狀或症狀較輕微者,其空窗期會比有症狀者更長(空窗期之長短並非由免疫力強弱而定)。因此平常醫院將空窗期定為三個月而非半年,即為考慮到各種情況的普遍標準,盡量確保只要有感染都可檢驗出來。
   如果你懷疑自己已有初期症狀,而且確實感染者,幾乎不可能到三個月後還驗不出來。只要此時發現便可儘速接受治療;而不需要等到半年後,徒增心理的不安或延誤可能之醫療進程。此外在臨床表現上,無初期症狀或症狀輕者,隨後出現之無症狀潛伏期也比別人長。

(本文為性防所檢驗組組長對初期症狀的學術探討,僅供對急性症狀仍有疑惑者釐清用;並不代表所有感染都會發生初期症狀,再次強調此處所指週數,非一般指的空窗期週數!)

 

附註:


◎雞尾酒療法:1996年時代(Time)雜誌選出華裔科學家何大一博士為年度風雲人物,理由是他所研發的「三合一雞尾酒」混合新藥療法,為全球數千萬愛滋感染者帶來了治癒的新曙光。目前國內、外除了三合一療法,也有四或五合一等等不同組合。我國於1997年四月間由衛生署引進於全國愛滋指定醫院全面展開俗稱「雞尾酒」的混合療法,為感染者進行治療。何大一博士最早認為一發現有愛滋病毒就應及早治療,今醫界有共識的投藥時機則為:病毒量大於55000/ml或cd4小於350/ul。處方選擇仍以混合三種以上為不變原則。目前常用藥物皆為抑制反轉錄脢或蛋白質分解脢;底下則是這兩類藥物的簡介。

◎反轉錄脢抑制劑:又再分成核甘類和非核甘類兩種。核甘類反轉錄脢抑制劑(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)提供假核酸以打斷反轉錄作用;非核甘類反轉錄梅抑制劑(non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)則直接改變反轉錄脢結構。目前優先選擇為兩種NRTI搭配一種nNRTI或一到兩種PI使用,此搭配方法的優點是減輕許多副作用並保留更多選擇空間。

◎蛋白脢抑制劑:Protease Inhibitors,簡稱PI,通常與兩種反轉錄脢抑制劑搭配服用。缺點是副作用影響較強;但也可以利用一種小劑量PI來增加主要PI療效,使每日投藥次數變少而減緩漏服藥而發生抗藥性之機率。

◎抗藥性:指某種藥物服用一段時間後,病毒會對特定藥物產生抵抗作用而使療效不彰。